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第408章关格重症，降钾红线上的生死博弈(第1/2页)
奥迪驶出云阳收费站，沿着城北主路行驶了二十分钟，最后停在一处封闭式住宅区内。
小王刷卡进入地下车库。
电梯直达顶层。
电梯门刚开，李长青已经等在外面。
他穿着深灰色羊绒衫，眼下发暗，袖口还留着折痕。
“林大夫，辛苦你跑这一趟。”
林易点点头，提着药箱走出电梯。
“病人现在怎么样？”
“昨晚吐了三次，二十四小时尿量一百六十毫升。凌晨胸闷，吸氧后缓解了些。”
“化验结果出来了吗？”
“啊，侯主任带过来了。”
李长青领着他进屋，屋内设备齐全跟病房差不多。
一名五十岁出头的男人站在床头。
他穿着藏青色西装，手里攥着几张化验单。
李长青开口引荐。
“这位是医大附院肾内科侯磊主任，这位是江州市一院的林易。”
侯磊起身，伸手和林易握了一下。
“上次流感会议的时候见过一面，就是没来得及打招呼。”
“侯主任，久仰大名。”
二人没多寒暄，侯磊把化验单递了过来。
“这是今早的化验单。”
林易接过化验单。
血肌酐七百一十八微摩尔每升。
估算肾小球滤过率六点八毫升每分钟。
血钾五点九毫摩尔每升。
尿素氮二十九点六毫摩尔每升。
二氧化碳结合力十七毫摩尔每升。
几项指标都压在危险区间。
和之前相比，肌酐下降了六个单位，血钾上升零点一，变化不算大。
侯磊推了推眼镜。
“血钾五点九是红线，超过六点五，按理说就得走急诊透析了，她现在心率五十八次，十二导联心电图暂时看不到尖峰T波，QRS时限也正常。”
他停了一下，视线落在林易的药箱上。
“我今天留在这里，主要盯着这条安全线，一旦出现心电图异常、进行性心动过缓、肌力下降，我必须干预。”
“我明白分寸。”
林易把化验单放回床头柜。
“我先看人。”
护理床升起30度。
李淑芳半靠在床头，鼻导管接着氧气。
她今年74岁，面色黎黑，眼睑浮肿，脑门，鼻翼和下颌散着干白色结晶，皮肤粗糙，尿素霜已经形成。
被子盖到膝部，两条小腿露在外面肿胀发亮。
林易拇指压住胫骨前缘，五秒后松开，凹陷一个深坑，七八秒都没有恢复。
“奶奶，能说话吗？哪里最不舒服？”
老人半睁开眼，胸廓起伏偏快。
“胸口堵……恶心。”
“肚子胀不胀？”
“胀。”
“今天排便了吗？”
“嗯。”
老人的话不多，但意识还算清晰。
林易俯身靠近，对方呼气中带着一股明显的氨味。
他戴上手套，用压舌板抵住下颌。
“奶奶，来，张嘴。”
李淑芳艰难张口。
舌体胖大娇嫩，几乎撑满口腔。
舌缘压着一圈深齿痕，齿痕颜色发紫。
舌面覆盖灰黄厚腻苔，中根部垢浊板结，原有舌色已经被遮住。
林易抬起舌尖。
两条舌下静脉粗张迂曲，颜色暗黑，分支延伸到舌系带两侧。
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他撤去压舌板，又摸了摸老人的腹部。
上腹胀满，按压后恶心加重，脐周腹壁有轻度水肿，肠鸣音每分钟两次。
右下腹触诊柔软，未触及局限性包块。
林易拉过椅子，三指搭上右手寸关尺。
轻取，指腹下空虚。
中取，搏动依旧弱。
他加重指力，直按至筋骨深处，细窄的脉管才落入指下。
脉象沉、涩、迟。
血流往来发滞，脉壁张力低，节律保持齐整。
他的中指移到右侧尺部。
尺脉沉伏。
按到最深处，回弹和根气都很弱。
林易凝视床头。
半透明词条贴着李淑芳头顶展开。
【患者：李淑芳，女，74岁】
【诊断：关格（脾肾阳虚，湿浊溺毒内闭证）】
【病机：脾肾衰败，湿浊溺毒壅塞三焦。上逆犯胃则呕恶不食，下闭肾关则尿少浮肿。】
【病因权重分析：脾肾阳虚为本，50%，湿浊溺毒内蕴中焦，35%，久病入络瘀滞，15%】
光幕收拢。
患者呕恶、尿闭、浮肿属于外在表现。
脾肾阳气衰败，水液失去蒸化，湿浊和溺毒壅在三焦。
中焦升降受阻，胃气只能上逆。
下焦气化停滞，尿量持续减少。
久病入络后，舌下静脉暗黑，脉涩，水湿与瘀血已经互相牵制。
林易摘下手套，看向侯磊和李长青。
“现在的情况按中医讲叫做关格证，脾肾阳气衰到极处，水和毒素堵在三焦，上面吐，下面闭，病根相同。”
李长青问道：“那还能喝汤药吗？”
“患者胃气上逆，喝进去还会吐，强行增加入量，胸闷和水肿都会加重。”
“只能走外治。”
林易打开药箱，取出一张处方笺，写方。
生大黄15克（后下），煅牡蛎30克（先煎），蒲公英20克，六月雪20克。
“药液浓缩到150毫升，温度控制在38度，做保留灌肠，外加神阙穴贴敷，针刺水分、阴交，松解中焦气机。”
侯磊接过方子，目光停在大黄和牡蛎两味药上。
“大黄导浊，降低含氮代谢物，这个方向我们肾内科有过临床研究。她的血钾五点九，肾脏排钾能力接近耗竭，肠道处理稍有偏差，血容量和电解质都可能波动。”
“你确定能控住？”
林易指着处方上的煎煮参数。
“大黄和煅牡蛎煎出的药液渗透压高于血浆，结肠黏膜可以作为半透膜。”
“控制药液浓度，温度和保留时间，浓度差会促使血液中的尿素氮，肌酐和部分中分子毒素向肠腔转移。”
“大黄推动肠道排泄，煅牡蛎吸附浊毒，减少回吸收。”
侯磊看着他。
“高渗液会刺激肠壁，她肠黏膜脆弱，凝血也差，腹痛和出血风险怎么处理？”
“先做低压清洁灌肠，排出直肠粪块，药液分两次注入，导管进入7到10厘米，单次入量150毫升，速度每分钟不超过20毫升，保留20到30分钟，容量负担有限。”
林易翻开操作单。
“一旦出现持续性腹痛、鲜血便、心率上升超过每分钟二十次，收缩压下降超过二十毫米汞柱，立即停止。”
“血钾呢？”侯磊追问。