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第358章大会诊(第1/2页)
翌日清晨，周成提前半小时到了医院，先绕去ICU看患者。
监护室里静悄悄的，只有仪器的滴答声。
81岁的老太太躺在病床上，依旧处于镇静状态，ECMO和IABP的管路连接着她的身体，暗红色的血液在透明管路里缓缓流动。
监护仪上的数值还算稳定，但和昨天相比没有任何好转。
心率88次/分，血压102/63mmHg，在大剂量升压药和ECMO支持下才勉强维持。
“昨晚怎么样？”周成问值班护士。
“不太好，凌晨两点血压掉过一次，加到最大剂量升压药才稳住。激素和丙种球蛋白都按医嘱用了，没有任何改善。”护士摇了摇头，“复查的肌钙蛋白1.1ng/ml，BNP145pg/ml，还是没什么变化。”
周成点了点头，心里的不安越来越重。
如果真是爆发性心肌炎，用了激素和丙球多少会有点反应。
现在一点起色都没有，说明诊断肯定有问题。
他走到电脑前，调出患者的所有检查资料，一页一页地翻。
从心电图、造影录像，到检验报告、心脏超声，再到昨天下午做的胸部CT，仔仔细细地看了一遍。
当翻到胸部CT纵隔窗的时候，他的目光突然停住了。
之前所有人的注意力都集中在双肺的渗出和心脏的大小上，没人注意到纵隔的情况。
现在仔细看，患者的纵隔明显增宽，食管全程扩张，从食管入口一直到贲门，整个食管像一个被吹胀的气球，里面充满了高密度的食物残留影，最粗的地方直径超过5Cm。
扩张的食管把心脏向左前方推移，压迫了左心房和左心室，同时也压迫了气管和腔静脉。
周成的心跳猛地漏了一拍。
他立刻切换到肺窗。
果然，心脏和气道都有明显的受压移位表现，双肺的渗出也是因为静脉回流受阻导致的肺水肿。
所有的疑点瞬间串联在了一起。
气促、胸闷、不能平卧、双肺湿啰音，不是急性左心衰，是食管压迫心脏和气道导致的循环呼吸障碍。
心电图广泛前壁+高侧壁ST段抬高，不是心梗，是扩张的食管压迫冠脉，导致心肌缺血缺氧。
肌钙蛋白轻度升高，不是心肌坏死，是心肌受压缺血损伤。
BNP不高，不是心肌收缩功能衰竭，是心脏受压导致的舒张功能受限，BNP升高不明显。
过度通气，是气道受压导致的呼吸困难，代偿性过度通气。
就在这时，ICU的医生走了进来：“周医生，你来了正好。张主任说这个病例太复杂，申请了全院大讨论，上午十点在行政楼三楼会议室，所有相关科室主任都参加，李主任让你跟他一起去。”
“好，我知道了。”周成点了点头，心里隐隐已经有了答案。
……
上午九点五十分，周成跟着李主任走进了行政楼三楼的大会议室。
会议室里已经坐满了人，心内科、呼吸科、消化科、心外科、感染科、风湿免疫科、放射科的主任都到了。
还有医务科的科长主持会议。
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“人都到齐了，现在开始全院病例讨论。”医务科科长敲了敲桌子，“首先请ICU的张主任汇报病例。”
张主任站起来，打开PPT，把患者的基本情况、发病经过、所有的检查结果、治疗过程和目前的病情，详细地汇报了一遍。
“患者老年女性，因‘气促胸闷3天，加重2小时’入院。”
“入院时心电图提示广泛前壁+高侧壁STEMI，急诊冠脉造影显示三支冠脉仅轻中度狭窄，无闭塞病变。”
“术后患者出现心源性休克、呼吸衰竭，先后植入IABP、行ECMO支持。”
“目前考虑爆发性心肌炎，予激素、丙种球蛋白冲击治疗24小时，病情无任何改善。”
“所有感染指标、病毒学指标、自身抗体均为阴性，心脏超声提示左室射血分数25%，弥漫性运动减弱。”
张主任合上PPT，看着众人：“目前诊断不明确，治疗效果差，患者随时可能出现心跳骤停。请各位主任发表意见，明确下一步的诊断和治疗方向。”
话音刚落，心内科介入组的李主任首先发言：“我还是倾向于急性爆发性心肌炎。患者老年女性，发病前有上呼吸道感染前驱症状，表现为急性心衰、心源性休克，心电图有ST段抬高，心肌酶轻度升高，符合爆发性心肌炎的表现。虽然没有恶性心律失常，BNP升高不明显，但不能排除特殊类型的爆发性心肌炎。目前激素和丙球才用了24小时，可能还没起效，建议继续目前治疗，同时完善心肌活检明确诊断。”
“我不同意。”呼吸科王主任立刻反驳，“如果是爆发性心肌炎，心肌收缩功能这么差，BNP不可能这么低。而且患者的呼吸困难和肺部渗出，用心衰解释不通，心衰的肺水肿是双侧对称的，这个患者的渗出右肺比左肺重，更像是静脉回流受阻导致的。我考虑是不是有纵隔病变，压迫了腔静脉和气道？”
“纵隔病变？昨天的胸部CT没看到纵隔肿瘤啊。”心外科刘主任说，“我昨天看过CT了，纵隔没有占位，也没有积液、积气，心脏大小正常，排除心包填塞、主动脉夹层。”
感染科陈主任推了推眼镜：“感染方面可以完全排除。所有的细菌培养、病毒核酸检测都是阴性，患者没有发烧，白细胞和中性粒细胞也正常，不符合任何感染性疾病的表现。”
风湿免疫科李主任也点了点头：“自身抗体全套都是阴性，没有皮疹、关节痛等表现，排除系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织病累及心脏。”
“那会不会是罕见的心肌病？比如线粒体心肌病、心脏淀粉样变？”有人提出疑问。
“不太可能。”李主任摇了摇头，“这些病都是慢性病程，患者之前身体很好，没有任何基础心脏病史，这次是急性起病，不符合慢性心肌病的表现。”
会议室里顿时陷入了争论。
有人坚持是爆发性心肌炎，建议继续激素治疗。
有人认为是心脏以外的疾病，建议完善更多检查。
还有人建议直接做心肌活检，明确诊断。
但谁也说服不了谁，所有的观点都有无法解释的疑点。